| Jenis Produk | Tagihan PPOB |
| Jenis Tagihan | BPJS Kesehatan |
| Pilih Layanan | Bayar Tagihan BPJS |
| Id Pelanggan / Barcode | 3356155XXXX |
| Nomor HP | 085789619XXX |
| Harga | Rp 36.500 |
| Pembayaran | Saldo Akun |
| Tanggal Pembelian | 11/09/2025 08:51:39 |
| Status Pembayaran | Sukses |
| Status Pengisian | Sukses |
| SN/Ref | SUMARNI/TAG:35000/ADMIN:2500/TTAG:37500/JMLBLN:1/PERIODE:202509/PESERTA:1/REFF:29F3D7819AC2E31F |