| Jenis Produk | Tagihan PPOB |
| Jenis Tagihan | BPJS Kesehatan |
| Pilih Layanan | Bayar Tagihan BPJS |
| Id Pelanggan / Barcode | 02631367XXXX |
| Nomor HP | 085789619XXX |
| Harga | Rp 71.500 |
| Pembayaran | Saldo Akun |
| Tanggal Pembelian | 23/09/2025 18:41:56 |
| Status Pembayaran | Sukses |
| Status Pengisian | Sukses |
| SN/Ref | SURYADI/TAG:70000/ADMIN:2500/TTAG:72500/JMLBLN:1/PERIODE:202509/PESERTA:2/REFF:2557047216F89535 |