| Jenis Produk | Tagihan PPOB |
| Jenis Tagihan | BPJS Kesehatan |
| Pilih Layanan | Bayar Tagihan BPJS |
| Id Pelanggan / Barcode | 3648989XXXX |
| Nomor HP | 085789619XXX |
| Harga | Rp 36.500 |
| Pembayaran | Saldo Akun |
| Tanggal Pembelian | 26/10/2025 20:56:13 |
| Status Pembayaran | Sukses |
| Status Pengisian | Sukses |
| SN/Ref | LUCI RAMADANI/TAG:35000/ADMIN:2500/TTAG:37500/JMLBLN:1/PERIODE:202510/PESERTA:1/REFF:FBCA7AAF24458952 |