| Jenis Produk | Tagihan PPOB |
| Produk | BPJS Kesehatan |
| Pilih Layanan | Bayar Tagihan BPJS |
| Id Pelanggan / Barcode | 0002225969XXXX |
| Nomor HP | 085789619XXX |
| Harga | Rp 141.500 |
| Pembayaran | Saldo Akun |
| Tanggal Pembelian | 27/11/2025 12:34:15 |
| Status Pembayaran | Sukses |
| Status Pengisian | Sukses |
| SN/Ref | LIA ULAN DARI/TAG:140000/ADMIN:2500/TTAG:142500/JMLBLN:1/PERIODE:202511/PESERTA:2/REFF:C0D41B36639D4BC8 |